梅州高新区梅州九鼎饲料科技有限公司“10?9”一般事故调查报告

2017年10月9日14时左右，梅州高新区梅州九鼎饲料科技有限公司年产24.8万吨饲料生产项目工地发生一起高空坠落事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《梅州市人民政府关于授权梅州高新区管委会和市蕉华管理区负责一般生产安全事故调查处理工作的批复》（梅市府函﹝2017﹞115号）的规定，梅州高新区管委会成立了梅州高新区梅州九鼎饲料科技有限公司“10?9”一般事故调查组。调查组通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因和人员伤亡，认定了事故的性质和责任，并提出了相关处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程项目情况。

梅州九鼎饲料科技有限公司年产24.8万吨饲料生产项目，建设地址在广东www.77365.com，建设规模为综合楼建筑面积约2300平方米、主车间建筑面积约4000平方米，成品车间建筑面积约3800平方米，原料车间建筑面积约4700平方米。土建施工价约2200万元，饲料成套设备供应安装价660万元。

该项目建设单位为梅州九鼎饲料科技有限公司（以下简称：梅州九鼎公司），土建施工单位为大埔县第二建筑工程公司（以下简称：大埔二建公司），土建开工时间2016年12月10日。设备供应安装单位为江苏牧羊控股有限公司（以下简称：江苏牧羊公司），江苏牧羊公司将设备安装业务发包给扬州鼎泰机电安装工程有限公司（以下简称：扬州鼎泰公司）施工，设备安装开工时间为2017年9月19日。

（二）事故发生单位情况。

1、梅州九鼎公司：2015年5月29日成立，注册资金3000万元，社会信用代码914414003379787254，公司位于广东www.77365.com广汽一路，企业类型为有限责任公司，法定代表人喻文锋。企业经营范围为饲料（配合饲料、浓缩饲料、预混饲料）销售。目前企业正处筹建阶段，全力加快设备安装。该项目建设总指挥为熊清，是安全生产第一责任人；项目现场负责人为邹锐，是安全生产直接责任人。

2、江苏牧羊公司：位于扬州高新技术产业开发区华声路1号，企业类型为有限责任公司，法定代表人刘春斌，企业资质类别及等级为建筑工程施工总承包贰级、建筑机电安装工程专业承包贰级。企业经营范围为高档饲料机械的制造及安装，养殖设备的制造及安装，粮食机械的制造及安装，建筑工程施工，成套工程的造价咨询、设计、安装，定量包装设备的制造、销售等。该公司总承包九鼎公司的设备供应安装业务，项目现场负责人为杨丹峰，是安全生产第一责任人；技术负责人为张超，是安全生产直接责任人。

3、扬州鼎泰公司：位于扬州市史可法路11号，企业类型为有限责任公司，法定代表人胡佃楚，企业经营范围为机电设备安装和非标准钢构件的制作、安装。该公司从牧羊公司手中承接九鼎公司的设备安装业务。项目现场安装队长为胡佃楚，是安全生产第一责任人；现场安全管理人员为何德良，是安全生产直接责任人。

（三）事故现场基本情况。

事发洞口，即主车间第三层楼面提升机口，长110厘米，宽57厘米，共有两道防护措施。第一道是由钢钉固定在混凝土上的防护模板，长116厘米，宽62厘米，厚2厘米；第二道是防护钢丝网板，长119.5厘米，宽80厘米，高约5厘米。其中第一道防护措施即防护模板发生位移，第二道防护措施即防护钢丝网板已掀除。吴志信作业的回粉仓斗刚好堆放在事发洞口边（详见附件1）。

（四）项目成套设备招标及安全协议情况。

梅州九鼎公司年产24.8万吨饲料生产项目中的成套设备招标，是湖南九鼎（集团）公司通过邀请招标方式确定江苏牧羊公司为中标单位，江苏牧羊公司提供成套设备，设备加工安装业务由江苏牧羊公司分包给扬州鼎泰公司。

梅州九鼎公司与江苏牧羊公司签订的合同显示：在设备安装过程中，江苏牧羊公司必须遵守操作规程，确保安装人员的人身安全，否则由此所造成的损失均由江苏牧羊公司承担。

江苏牧羊公司与扬州鼎泰公司签订的合同显示：扬州鼎泰公司有责任教育安装工人严格执行安全操作规程、安全施工，在施工中发生的伤亡事故和扬州鼎泰公司管理不善造成的其他损失，均由扬州鼎泰公司负责处理，扬州鼎泰公司对本工程的施工人员的人身安全负全责；扬州鼎泰公司必须对所有的安装人员办理人身意外伤害保险，伤亡赔付最高额度不低于90万元/人。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过。

2017年9月15日，梅州九鼎公司安排江苏牧羊公司开始设备安装，江苏牧羊公司于9月19日组织扬州鼎泰公司安装队进场施工。扬州鼎泰公司进场后，用其专门防护洞口的钢丝网板，对主车间设计预留的设备安装洞口进行了第二道防护（即在洞口防护模板面上，再次盖上钢丝网板）。

10月7日上午，扬州鼎泰公司工人李敬军、吴志信、陈大鹏等三人把回粉仓斗（约重550公斤，刚好堆放在事发洞口边，详见附件）从上料口移动到事发洞口处时，碰撞了事发洞口上的防护设施，导致洞口防护模板发生了位移。

10月9日13时，扬州鼎泰公司安装队开始上班，带班班长李敬军先对项目主车间楼层洞口防护亲自进行了检查，未发现存在的安全隐患。检查结束后，李敬军安排3名工人在一楼安装设备，4名工人在二楼安装设备，1名工人在五楼喷漆，1名工人在厨房做饭，三楼仅安排吴志信1人准备回粉仓斗拼接前的工作。

10月9日下午14时左右，吴志信调整回粉仓斗拼接点时，私自将事发洞口防护的钢丝网板掀除，当他踩到事发洞口防护模板时，从第三层楼面提升机洞口坠落至二层楼面（层高7米），吴志信两只耳流血、头脑不清醒、不能说话。

（二）应急救援情况。

见吴志信坠落二楼，正在二层楼面安装设备的扬州鼎泰公司员工李敬军当即拨打120求救，并向江苏牧羊公司施工现场负责人杨丹峰、技术负责人张超报告事故情况。正在车间外面的杨丹峰迅速赶到现场，安排人员一起用模板把伤者吴志信抬到一楼。120救护车到达后，吴志信被急送畲江卫生院抢救，后转送中山大学附属第三医院粤东医院抢救，于2017年10月9日20时左右抢救无效死亡，居民死亡医学证明（推断）书死亡原因为“高处跌落导致的重型颅脑损伤”。

（三）善后处理情况。

事故发生后，事故现场相关单位及人员未向园区管委会相关部门报告事故。后因扬州鼎泰公司与死者家属协商赔偿事宜未达成一致意见，死者家属在10月14日凌晨向梅县公安局110报警，警情转梅州高新区公安支队处理，园区管委会领导于10月14日10时左右接到园区公安支队事故报告后，组织园区安办、建设与公用事业局工作人员第一时间赶往事发现场了解、核实情况，并按事故报告规定及时向市安委办、市政府总值班室报告事故情况，同时要求园区行业监管部门按各自工作职责抓好安全生产工作，防范次生事故发生；园区人社局、招商局、投资促进中心等工作人员协助企业做好善后工作，稳定家属情绪。园区于10月16日成立梅州高新区梅州九鼎饲料科技有限公司“10?9”一般事故调查组，对事故进行调查核实。

经多方协调，死者家属同意扬州鼎泰公司一次性支付死亡补偿金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金、工资、家属处理事故差旅费等共计人民币117.5万元，双方于2017年10月16日签订了《补偿协议》。目前死者家属情绪稳定，且赔偿事宜已全部履行完毕。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况：事故造成1人死亡。死者吴志信，男，57岁，身份证号：32102719600620661x，江苏省扬州人，扬州鼎泰公司员工。

（二）事故类型：高空坠落。

（三）直接经济损失情况。事故直接经济损失117.5万人民币，主要用于事故赔偿及善后处理。

四、事故发生的原因和性质

（一）直接原因。

吴志信安全意识淡薄、违章作业，在调整回粉仓斗拼接点时，私自将事发洞口防护的钢丝网板掀除，当他踩到事发洞口防护模板时，从第三层楼面提升机洞口坠落至二层楼面。

（二）间接原因。

1、扬州鼎泰公司安全生产管理制度不完善，对员工安全教育培训不到位；安全管理人员职责不明，安全意识淡薄，对事发洞口存在事故隐患排查不到位；设备安装人员野蛮施工，碰撞了事发洞口的防护设施，导致洞口防护模板位移。

2、江苏牧羊公司安全生产管理制度不完善，对员工安全教育培训不到位。

（三）事故性质。

综合分析认定，该起事故是因员工违规操作造成的生产安全事故。

五、履职情况

（一）企业安全生产主体责任落实情况。

1、扬州鼎泰公司履职情况。扬州鼎泰公司未针对此项目制定安全生产责任制、安全教育培训制度、施工方案、隐患排查制度、施工现场生产安全事故应急救援预案等安全生产管理制度，对施工现场工作人员虽开展教育培训但未组织考核。公司委派的安全员何德良同时兼任后勤工作，安全管理职责不明，安全检查无记录。公司未在规定时间内向管委会报告事故情况，公司负责人直到10月14日下午才向园区管委会报告事故。

2、江苏牧羊公司履职情况。江苏牧羊公司未针对此项目制定安全生产责任制、安全教育培训制度、施工方案、隐患排查制度等安全生产管理制度文件。该公司作为总承包单位，未统一组织编制生产安全事故应急救援预案，对施工现场工作人员开展教育培训后未组织考核。该公司现场负责人杨丹峰有进行安全检查，但无检查记录和台账；技术负责人张超仅进行安全技术交底。公司未在规定时间内向管委会报告，公司现场负责人公司负责人直到10月14日下午才向园区管委会报告事故。

3、梅州九鼎公司履职情况。梅州九鼎公司设备安装项目通过邀请招标方式确定具有机电设备安装资质的江苏牧羊公司中标，在与江苏牧羊公司签订合同中明确了各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调工作，但仍存在监管不严现象。公司未在规定时间内向管委会报告，公司华南大区建设项目总指挥熊清直到10月14日下午才向园区管委会报告事故。

（二）园区管理部门履职情况。

2017年以来，园区安全办组织召开安全生产工作大会3次，组织各相关部门开展对园区投产、在建企业等领域专项安全生产大检查3次，累计出动1387人次。园区建设和公用事业管理局、园区安全办严格按上级行政主管部门要求，开展系列安全生产宣教，发放宣传资料483份，举办安全教育培训2次；按分类分级管理办法落实检查频次，今年以来，对入园投产企业、建筑施工领域定期组织安全生产监督检查，查出的隐患和问题429条，发出整改现场检查意见书和整改通知143件，做到了闭环管理。9月28日，园区安全办提请管委会印发了《梅州高新区2017年国庆、中秋和党的十九大期间安全生产大检查工作方案》（梅高管函[2017]16号），组织五个检查组对辖区安全生产进行了全面检查，其中，第五检查组在9月30日对本事故所属年产24.8万吨饲料生产主车间现场土建工程存在的安全问题，现场对大埔二建公司发出了《建设工程安全整改通知单》（园建公/安（2017）改字第11号），责令暂停施工整改，要求限期7天内整改完毕，并要求将整改情况书面报建管局复查。

10月14日，接到事故报告后，园区主要领导指示分管安全的领导组织管委会领导班子成员和园区安全办、公安支队、建设和公用事业管理局、工会等相关人员部署事故后续工作，协助和督促企业做好死者家属安抚工作，并按事故报告规定的时限上报事故情况，未出现事故迟报现象。

经查，没有发现园区相关部门和个人在此次事故中有违法违纪、失职渎职的行为。

六、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

（一）对扬州鼎泰公司及相关人员的责任认定和处理建议。

1、扬州鼎泰公司设备安装人员吴志信安全意识淡薄、违章作业，设备安装时疏忽大意，对事故发生负直接责任，鉴于吴志信已在事故中死亡，建议不再追究责任。

2、扬州鼎泰公司未认真履行安全生产管理职责，安全生产制度不完善，安全教育管理不到位，对事故发生负主要责任，且在知晓事故的情况下仍未在规定时间内及时上报，建议由梅州市安全生产监督管理局依据相关法律法规对扬州鼎泰公司进行处理。

3、扬州鼎泰公司法定代表人胡佃楚作为公司安全生产第一责任人，未正确履行岗位职责，未建立完善本单位生产安全事故报告制度，且在知晓事故的情况下仍未在规定时间内及时上报，对事故的发生和事故迟报负有领导责任，建议由梅州市安全生产监督管理局依据相关法律法规对胡佃楚进行行政处罚。

4、扬州鼎泰公司现场安装人员李敬军、陈大鹏在施工中造成事故洞口防护模板移位，但未及时进行防护整改，产生安全隐患，对事故发生负间接责任；现场安全员何德良作为安全生产直接责任人，工作职责不明，安全意识淡薄，未正确履行岗位职责，对事故发生负间接责任。建议扬州鼎泰公司按公司内部的相关规定，对李敬军、陈大鹏、何德良作出处理。

（二）对江苏牧羊公司及相关人员的责任认定和处理建议。

1、江苏牧羊公司作为总承包单位，未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查扬州鼎泰公司的安全生产工作，对施工现场安全管理流于形式，对该事故发生负有次要责任，且在知晓事故的情况下仍未在规定时间内及时上报，建议由梅州市安全生产监督管理局依据相关法律法规对江苏牧羊公司进行处理。

2、江苏牧羊公司现场负责人杨丹峰未有效督促、检查公司的安全生产工作并及时消除安全事故隐患，未建立完善生产安全事故报告制度，且在知晓事故的情况下仍未在规定时间内及时上报，对事故的发生和事故迟报负有领导责任，建议由梅州市安全生产监督管理局依据相关法律法规对杨丹峰进行行政处罚。

（三）对梅州九鼎公司及相关人员的责任认定和处理建议。

1、梅州九鼎公司设备安装项目通过邀请招标方式确定具有机电设备安装资质的江苏牧羊公司中标，在与江苏牧羊公司签订合同中明确了各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调工作，但仍存在监管不严现象。建议由梅州高新区管委会约谈梅州九鼎公司主要负责人进行约谈警告。

2、梅州九鼎公司项目建设总指挥熊清作为安全生产第一责任人，未及时报告事故，对事故迟报负有领导责任。建议由梅州市安全生产监督管理局依据相关法律法规对熊清进行处理。

七、事故防范和整改措施建议

（一）对扬州鼎泰公司、江苏牧羊公司等施工单位提出事故防范和整改措施建议。

1、要严格按照国家法律法规建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，并层层签订安全生产责任书，切实把安全生产责任制落实到班组和个人。

2、要加强现场作业人员的安全教育培训，使作业人员熟悉相关的安全操作规程和掌握本岗位的安全操作技能，并经考试合格后，方可上岗操作。

3、要进一步完善应急救援预案，提高员工安全生产应急救援和逃生能力，切实加强员工安全生产意识，防患于未然。要进一步建立完善生产安全事故报告制度，防范发生次生、衍生事故，避免造成更大的人员伤亡和财产损失。

4、要深刻汲取事故教训，在施工工地开展一次彻底的安全大检查行动，及时发现和纠正存在的事故隐患；认真贯彻落实施工方案和安全技术措施，杜绝类似事故，防止其他事故。

（二）对梅州九鼎公司等建设单位提出事故防范和整改措施建议。

1、企业安全生产主体责任要落实到位，加强施工单位管理，强化对外来承包商进场施工及现场安全监管，认真开展隐患排查工作。

2、要加强检查施工单位的安全生产工作，及时督促施工单位消除安全事故隐患，建立完善本单位生产安全事故报告制度。